Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Stichting Beacura

Hieronder vindt u een formulier dat u kunt invullen op de computer. Lukt het niet helemaal? Voor vragen kunt u ook altijd telefonisch contact met ons opnemen:

Tel: 088-6683300

Persoonlijke gegevens *

Geslacht: *VrouwManAnders

Geboorte datum: *

Burgerlijke staat *AlleenstaandSamenwonendGeregistreerd partnerschapGetrouwdAnders

Identificatiedocument *ID-kaartPaspoort

contactpersoon 1: *

contactpersoon 2:

Juridische status *

Rechterlijke machtiging (RM)Zorgmachtiging (ZM)Onder toezicht stelling (OTS)Forensische maatregelArtikel 21 (WZD)In bewaring stelling (IBS)Niet van toepassing

Problematiek

Graag aankruisen welke problematiek van toepassing is *

GGZLVBPsychosociaalVerslavingszorgAnders

Contactgegevens huisarts *

Contactgegevens apotheek *

Contactgegevens verwijzer/aanmelder

Contactgegevens eerdere hulpverleners en/of instanties

Financiering zorg *JaNeeIn aanvraagIs er een indicatie besluit of beschikking aanwezig?

Indicatie besluit of beschikking *

WLZWMO

Bij WLZ indicatie

VG1VG3VG4VG5VG6VG7

GGZ 1GGZ 2GGZ 3Anders

Wijze van financiering

Zorg in naturaPersoonsgebonden budget

Inkomsten uit

Bron van inkomsten *

Werk in vast dienstverbandTijdelijk werkBeschut werkDagbestedingUitkeringGeen van bovenstaande

Wanneer er sprake is van een uitkering kruis aan om wat voor uitkering het gaat *WIAWAOWWWajong

Wanneer er sprake is van werk in dienstverband of tijdelijk werk dan graag het volgende invullen

Kopie indicatiebesluit of beschikking gemeente

Kies BestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Actueel ondersteuningsplan en of onderzoekverslag met diagnose en/of IQ gegevens *

Kies BestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Kopie beschikking rechtbank van curatele/mentorschap/voogdij/bewind voering (indien van toepassing) *

Kies BestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Kopie juridische status *

Kies BestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Woonperspectief

Hoe is op dit moment de woonsituatie? (bijvoorbeeld, bij ouders/verwanten, zelfstandig, in een groepswoning) *

Wat zijn de woonwensen? Met betrekking op soort woning en welke woonplaats. *

Zijn er risico’s aanwezig voor de woonomgeving? Zo ja welke? (bijvoorbeeld niet in een woonwijk, in de buurt van een winkelcentrum of een school)

Heeft client een ondersteunend netwerk? Zo ja in welke woonplaats wonen zij? *

Zijn andere hulpverleningsinstanties betrokken? Zo ja graag de gegevens hieronder invullen.

Werk, stage en daginvulling

Is er sprake van ervaring op het gebied van werk, stage of dagbesteding? *janee

Zo ja, beschrijf de meeste recente ervaring: welk type werk, stage of dagbesteding, waar en voor hoeveel uur.

Zo nee wat is hier de reden voor? Graag hiernaast omschrijven.

Zijn er wensen om te starten met werk, stage of dagbesteding? Zo ja beschrijf welke. *janee

Zijn er vervoersmogelijkheden aanwezig? *janeeAnders

Schoolse vaardigheden

Kan client lezen? *janee

Kan client schrijven? *janee

Kan client rekenen? *janeeAnders

Beheerst client de Nederlandse taal? *janee

Spreekt client naast Nederlands nog een andere taal? *janee

Is er sprake van een andere manier van communiceren? (bijvoorbeeld door gebarentaal/gebaren en of pictogrammen?) *janee

Praktische vaardigheden

Huishoudelijke activiteiten *Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Zelfverzorging *Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Zorgen voor eigengezondheid/veiligheid *Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Deelnemen aan verkeer *Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Boodschappen doen of winkelen *Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Gezondheid, lichamelijk en psychisch welbevinden

Zijn er beperkingen aanwezig op de onderstaande gebieden? Zo ja beschrijf welke.

Visus (ogen) *JaNee

Gehoor *JaNee

Mobiliteit *JaNee

Gewicht *JaNee

Slikken *JaNee

Allergieën *JaNee

Slaap-waak ritme *JaNee

Epilepsie *JaNee

Medische beperkingen *JaNee

Medische beperkingen

Zijn er beperkingen aanwezig op onderstaande gebieden? Zo ja graag beschrijven welke:

Mobiliteit/valgevaar/slapen/trappen lopen *JaNee

Verkeersveiligheid *JaNee

Grensoverschrijdend ( seksueel) gedrag *JaNee

Angsten/Pijn *JaNee

Agressie ( fysiek/verbaal) agressie gericht op zichzelf, anderen of materialen *JaNee

Sociale media *JaNee

Geld *JaNee

Verslavingen ( bijvoorbeeld middelengebruik, gamen, eten, verzamelen van bepaalde objecten) *JaNee

Anders *JaNee

Overige informatie die van belang kan zijn:

Aanmelding verzenden