Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens

Geslacht:
VrouwManAnders

Geboorte datum:

Burgerlijke staat:
AlleenstaandSamenwonendGeregistreerd partnerschapGetrouwdAnders

Identificatiedocument
ID-kaartPaspoort

Contactpersonen

contactpersoon 1*:

contactpersoon 2:

Juridische status*
Rechterlijke machtiging (RM)Zorgmachtiging (ZM)Onder toezicht stelling (OTS)Forensische maatregelArtikel 21 (WZD)In bewaring stelling (IBS)Niet van toepassing

Problematiek*

Graag aankruisen welke problematiek van toepassing is
GGZLVBPsychosociaalVerslavingszorgAnders

Contactgegevens huisarts*

Contactgegevens apotheek*

Contactgegevens verwijzer/aanmelder

Contactgegevens eerdere hulpverleners en/of instanties

Financiering zorg
Is er een indicatie besluit of beschikking aanwezig?

Indicatie besluit of beschikking
WLZWMO

Bij WLZ indicatie
VG1VG3VG4VG5VG6VG7

GGZ 1GGZ 2GGZ 3Anders

Wijze van financiering
Zorg in naturaPersoonsgebonden budget

Inkomsten uit

Bron van inkomsten
Werk in vast dienstverbandTijdelijk werkBeschut werkDagbestedingUitkeringGeen van bovenstaande

Wanneer er sprake is van een uitkering kruis aan om wat voor uitkering het gaat
WIAWAOWWWajong

Wanneer er sprake is van werk in dienstverband of tijdelijk werk dan graag het volgende invullen

Kopie indicatiebesluit of beschikking gemeente

Actueel ondersteuningsplan en of onderzoekverslag met diagnose en/of IQ gegevens

Kopie beschikking rechtbank van curatele/mentorschap/voogdij/bewind voering (indien van toepassing)

Kopie juridische status

Woonperspectief

Hoe is op dit moment de woonsituatie? (bijvoorbeeld, bij ouders/verwanten, zelfstandig, in een groepswoning)

Wat zijn de woonwensen? Met betrekking op soort woning en welke woonplaats.

Zijn er risico’s aanwezig voor de woonomgeving? Zo ja welke? (bijvoorbeeld niet in een woonwijk, in de buurt van een winkelcentrum of een school)

Heeft client een ondersteunend netwerk? Zo ja in welke woonplaats wonen zij?

Zijn andere hulpverleningsinstanties betrokken? Zo ja graag de gegevens hieronder invullen.

Werk, stage en daginvulling

Is er sprake van ervaring op het gebied van werk, stage of dagbesteding?
janee

Zo ja, beschrijf de meeste recente ervaring: welk type werk, stage of dagbesteding, waar en voor hoeveel uur.

Zo nee wat is hier de reden voor? Graag hiernaast omschrijven.

Zijn er wensen om te starten met werk, stage of dagbesteding? Zo ja beschrijf welke.
janee

Zijn er vervoersmogelijkheden aanwezig?
janeeAnders

Schoolse vaardigheden

Kan client lezen?
janee

Kan client schrijven?
janee

Kan client rekenen?
janee

Beheerst client de Nederlandse taal?
janee

Spreekt client naast Nederlands nog een andere taal?
janee

Is er sprake van een andere manier van communiceren? (bijvoorbeeld door gebarentaal/gebaren en of pictogrammen?)
janee

Praktische vaardigheden

Huishoudelijke activiteiten
Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Zelfverzorging
Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Zorgen voor eigengezondheid/veiligheid
Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Deelnemen aan verkeer
Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Boodschappen doen of winkelen
Kan dit niet zelfstandig/iemand anders moet overnemenKan dit met moeite/iemand anders moet helpenKan dit zelf maar iemand anders moet toezien of stimulerenKan dit zelf/er is geen hulp van een ander nodig

Gezondheid, lichamelijk en psychisch welbevinden

Zijn er beperkingen aanwezig op de onderstaande gebieden? Zo ja beschrijf welke.

Visus (ogen)
JaNee

Gehoor
JaNee

Mobiliteit
JaNee

Gewicht
JaNee

Slikken
JaNee

Allergieën
JaNee

Slaap-waak ritme
JaNee

Epilepsie
JaNee

Medische beperkingen
JaNee

Risico inventarisatie

Zijn er beperkingen aanwezig op onderstaande gebieden? Zo ja graag beschrijven welke:

Mobiliteit/valgevaar/slapen/trappen lopen
JaNee

Verkeersveiligheid
JaNee

Grensoverschrijdend ( seksueel) gedrag
JaNee

Angsten/Pijn
JaNee

Agressie ( fysiek/verbaal) agressie gericht op zichzelf, anderen of materialen
JaNee

Sociale media
JaNee

Geld
JaNee

Verslavingen ( bijvoorbeeld middelengebruik, gamen, eten, verzamelen van bepaalde objecten)
JaNee

Anders
JaNee

Overige informatie die van belang kan zijn: